Diabetisches Fußsyndrom: Herausforderungen und Ansätze bei der Wundheilung

Das diabetische Fußsyndrom ist eine schwere Folgekomplikation des Diabetes mellitus, die mit einem vermehrten Risiko für Verletzungen am Fuß und einer erhöhten Gefahr für Amputationen an den unteren Extremitäten einhergeht. Es umfasst alle pathologischen Veränderungen des menschlichen Fußes, einschließlich Geschwüren (Ulzera) und Nekrosen, präulzerösen Läsionen (z. B. abnorme Hornhautschwielen) sowie schlecht heilenden Wunden an der Fußsohle (Malum perforans) oder am Unterschenkel.

Ursache des Fußsyndroms sind in aller Regel Nervenschädigungen (Polyneuropathie) in den Füßen, die durch einen dauerhaft zu hohen Blutzuckerspiegel entstehen. Da dieser typischerweise bei Menschen mit Diabetes auftritt, ist das Syndrom vor allem in dieser Personengruppe verbreitet. Infolge der Nervenschäden verringert sich das Druck- und Schmerzempfinden in den Füßen, sodass Fehlbelastungen und kleinere Verletzungen nicht bemerkt werden. Durch zusätzliche Durchblutungsstörungen heilen die entstandenen Wunden schlechter, was langfristig zu chronischen Geschwüren führt. ³

Zu unterscheiden ist das DFS von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), die sich zum Teil auf ähnliche Weise bemerkbar macht. Bei der pAVK kommt es zu belastungsabhängigen Schmerzen, die in der Nacht nachlassen. Zudem sind die Füße aufgrund mangelnder Durchblutung bläulich verfärbt und kalt. Die Hautfarbe ist blass. Die Fußpulse sind schwach oder fehlen ganz, während sie beim diabetischen Fuß gut tastbar sind. Schmerzen bestehen beim DFS vor allem in Ruhe, also beispielsweise nachts.

Der Blutfluss ist bei der pAVK reduziert, beim Fußsyndrom hingegen normal. Dafür bleiben bei der arteriellen Verschlusskrankheit die Nerven und somit auch die Sensibilität und die Reflexe unbeeinträchtigt. ⁴

Dass Diabetiker verstärkt Probleme mit den Füßen bekommen, hat mehrere Gründe. Der relevanteste ist ein langfristig erhöhter Blutzucker, der unterschiedlichste Prozesse im Stoffwechsel des Körpers stört. Unter anderem kommt es zu einer Überaktivität des Enzyms Proteinkinase C, das den Gerinnungsprozess sowie wichtige Reparaturprozesse innerhalb der Zellen angreift. Darüber hinaus bindet sich die überschüssige Glukose im Blut an Eiweiße (z. B. HbA1c), wodurch es deren Funktion beeinträchtigt. Zugleich bilden sich durch chemische Reaktionen im Organismus aggressive Nebenprodukte, die Schäden an den Blutgefäßwänden hervorrufen und zur Entstehung arteriosklerotischer Veränderungen führen. Die Nervenzellen werden in ihren Wachstums- und Reparationsprozessen geschädigt.

Zusammen mit erhöhten Blutfett- und Cholesterinwerten führen die erhöhten Blutzuckerwerte zu Schädigungen der mittelgroßen und großen Beinarterien in Form einer Arteriosklerose. Infolge von Ablagerungen verlieren die Gefäßwände ihre Elastizität. Die Blutgefäße können reißen und damit das Entstehen von Blutgerinnseln (Thromben) und Aussackungen (Aneurysmen) begünstigen. ⁵ Zudem leidet die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung der Beine. Das erschwert die Wundheilung. Hinzu kommt, dass der Körper offene Verletzungen schlechter vor Krankheitserregern schützen kann, sodass diese sich leicht entzünden.

Geht durch Nervenschäden die Empfindungsfähigkeit für Schmerzen und Berührungen verloren, erhält das Gehirn kein Signal mehr, wenn eine Wunde am Fuß entsteht. Damit fehlt auch das Bewusstsein für die Verletzung, sodass die Betroffenen die Füße nicht mehr schonen und sie immer weiter belasten. Dadurch werden Wunden zunehmend größer und tiefer. Gleichzeitig funktioniert die unbewusste Steuerung der Muskeln für den richtigen Gang und die richtige Stellung der Gelenke nicht mehr. Hieraus resultieren Fehlstellungen und Fehlhaltungen. Ein Beispiel hierfür sind die sogenannten Krallenzehen.

Durch die eingeschränkte Nervenfunktion werden bei Diabetikern manchmal auch die Schweißdrüsen nicht mehr richtig gesteuert. Dadurch trocknet die Haut aus und ist weniger elastisch, wodurch ihre Anfälligkeit für Verletzungen und Risse steigt.

Da sich letztlich alle genannten Ursachen auf einen erhöhten Blutzuckerspiegel zurückführen lassen, besteht die wichtigste Präventivmaßnahme in einer konsequenten Blutzuckerkontrolle und der richtigen Einstellung des Blutzuckerwertes. Darüber hinaus gilt es, folgende Risikofaktoren im Auge zu behalten:

• starkes Übergewicht

• Rauchen, Alkoholabhängigkeit

• schlechte Bewegungsfähigkeit der Gelenke

• Veränderungen wie Blasen, Einblutungen, Fissuren etc.

• verdickte oder eingewachsene Nägel

• Pilz- oder andere Infektionen

• starke Verhornungen (Kallus) am Fuß

• schlechte Fußpflege, mangelnde Hygiene ⁶

Das diabetesbedingte Fußsyndrom kann sich von Patient zu Patient sehr unterschiedlich manifestieren. Hauptmerkmal ist die gestörte Wundheilung, die dazu führt, dass chronische Wunden entstehen. Meist finden sich diese im vorderen Bereich des Fußes, an den Zehen oder am Ballen, manchmal aber auch an der Ferse. Die Haut ist oft trocken und rissig und von viel Hornhaut überzogen.

Im Frühstadium verfärbt sich die Haut beim diabetischen Fuß häufig leicht rosa. Trocknet sie aus, bilden sich kleine Risse. Bleibt die Erkrankung unbehandelt, vergrößern sich die Defekte und es entstehen offene Fußwunden. Diese können sich durch das Eindringen von Keimen entzünden. Dann sind sie noch mehr gerötet oder von einem festen gelblichen Belag überzogen. Zum Teil nässen die offenen Areale so stark, dass die umliegende Haut aufweicht. In besonders schwerwiegenden Fällen kann es zum Absterben von Gewebe (Nekrose) kommen. Manchmal werden die Wunden so tief, dass Sehnen und Knochen frei liegen. Das erhöht die Infektionsgefahr zusätzlich.

Eine ernst zu nehmende Sonderform des diabetischen Fußsyndroms ist der Charcot-Fuß, bei dem es zu Deformationen des Fußes oder zu Brüchen von Fußknochen kommt. Anzeichen hierfür ist ein plötzlich geschwollener, möglicherweise überwärmter Fuß, der jedoch keine Schmerzen verursacht. ⁷

Um die Entstehung des DFS zu vermeiden, sollten Menschen mit Diabetes ihre Füße täglich auf Druckstellen, Rötungen, Fußpilz, Verletzungen und andere Auffälligkeiten untersuchen. Veränderungen müssen möglichst schnell medizinisch abgeklärt werden. Darüber hinaus ist es ratsam, die Füße regelmäßig von einer Ärztin oder einem Arzt kontrollieren zu lassen. Liegt keine Neuropathie vor, reicht eine jährliche Untersuchung. Liegen bereits Nervenschäden vor, empfiehlt sich ein halbjährlicher Rhythmus. Ist schon eine Wunde vorhanden, sollte die Kontrolle alle ein bis drei Monate erfolgen. ⁸

Bei der Beurteilung des DFS orientieren sich Ärzte zumeist an der sogenannten Wagner-Armstrong-Klassifikation. Die Klassifikation nach Wagner teilt die Wunden nach ihrer Tiefe in die Grade 0 bis 5 ein, während die Klassifikation nach Armstrong die Faktoren Infektion und Störungen der Durchblutung in die Stadien A bis D einteilt. In Deutschland finden beide Klassifikationen kombiniert Anwendung.

Das Stadium A des diabetischen Fußsyndroms ist gekennzeichnet durch Verletzungen, die sich vergrößern und zu einem Ulcus ausarten können. Hierbei handelt es sich um einen Schaden in den tiefen Hautschichten. Je weiter das Syndrom fortschreitet, umso mehr Gewebe kann irreversibel absterben. Die Wagner-Grade im Stadium A präsentieren sich wie folgt:

• Grad 0: Druckstelle oder Verletzung, aus der ein Ulcus entstehen kann

• Grad 1: oberflächliche Wunde

• Grad 2: tiefer Ulcus, der bis an Sehnen oder Kapseln heranreicht

• Grad 3: tiefer Ulcus mit Infektion bis zur Ebene von Gelenken und Knochen

• Grad 4: Nekrose von Fußteilen

• Grad 5: Nekrose des ganzen Fußes

Im Stadium B kommt eine Wundinfektion durch eingedrungene Krankheitserreger hinzu. Das Stadium C inkludiert eine Ischämie, bei der das Gewebe aufgrund einer unzureichenden Blutversorgung nicht ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird und dadurch verletzungsanfälliger wird. Beim Stadium D liegt eine Kombination aus Infektion und Ischämie vor. Im schlimmsten Fall muss der Fuß amputiert werden, um das Ausbreiten der Infektion zu verhindern. ⁹

Die Behandlung chronischer Wunden am Fuß erfordert sehr viel Geduld. Ob und wie schnell die offenen Stellen abheilen, richtet sich nach ihrer Größe und Tiefe, der genauen Lage und danach, wie konsequent eine Druckentlastung erfolgt. Kleine Wunden können binnen einiger Wochen verheilen. Bei größeren können Monate vergehen.

Druckentlastung

Da jedes Mikrotrauma am erkrankten Fuß den Abheilprozess behindert, ist die Druckentlastung ein wesentlicher Bestandteil der DFS-Therapie. Je nach Art der Wunde kommen hierfür folgende Heil- und Hilfsmittel zur Anwendung:

• spezielle Schuhe (Druckentlastungsschuhe, ggf. mit diabetesadaptierter Fußbettung)

• Vollkontakt-Gips in Zwei-Schalen-Technik

• maßgefertigte oder konfektionierte Orthesen

• Gehstützen oder ein Rollstuhl

Zur Korrektur von Fehlstellungen wie Hammer- oder Krallenzehen kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein. Ferner kann das Entfernen von Hornhautschwielen Druck vom Fuß nehmen.

Wundbehandlung

Die Wundbehandlung umfasst die Wundreinigung und das Abdecken mit Wundauflagen. Im Rahmen der Reinigung wird die offene Stelle regelmäßig von entzündetem und abgestorbenem Gewebe befreit, beispielsweise mittels Skalpell, Schere und Wundspülungen. Wundauflagen halten die Wunde feucht, saugen die Wundflüssigkeit auf und schützen vor dem Eindringen von Krankheitserregern. Welche Art von Auflagen infrage kommt, hängt vom genauen Zustand der Wunde ab.

Entzündete Wunden erfordern neben einer regelmäßigen gründlichen Reinigung eine ausreichend lange Antibiotikabehandlung. Infizierte Gewebe und Knochenteile können über einen chirurgischen Eingriff entfernt werden. In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, die Wundheilung mittels Haut- oder Gewebetransplantation zu fördern.

Verbesserung der Durchblutung

Bei vielen Diabetes-Patienten sind die Blutgefäße verengt. Typische Begleiterscheinungen einer Durchblutungsstörung wie Wadenschmerzen werden leicht übersehen, da sie wegen der Nervenschäden kaum bemerkt werden. Um den Blutfluss zu verbessern, gibt es zwei Behandlungsmöglichkeiten:

• Gefäßerweiterung per Ballonkatheter

• Bypassoperation

Diese Maßnahmen kommen vorwiegend für Menschen infrage, bei denen die Druckentlastung und die Wundpflege allein keinen ausreichenden Fortschritt bringen.

Der Prävention kommt beim diabetischen Fußsyndrom eine herausragende Bedeutung zu. Folgende Maßnahmen können helfen, die Füße trotz Diabetes gesund zu erhalten:

Gut eingestellter Blutzucker

Ist der Blutzuckerspiegel gut eingestellt, lassen sich Gefäß- und Nervenschäden vermeiden. Menschen mit Typ-1-Diabetes brauchen hierfür Insulin. Bei Typ-2-Diabetikern lässt sich der Blutzucker oft schon durch eine Ernährungsumstellung und mehr Bewegung auf ein gesundes Niveau bringen. Genügt das nicht, können Tabletten (Antidiabetika) und spezielle Spritzen (Inkretin-Mimetika) helfen. Wirken diese ebenfalls nicht ausreichend, ist auch bei diesem Diabetes-Typ Insulin erforderlich.

Tragen von geeignetem Schuhwerk

Bei fortgeschrittenem Diabetes geht das Schmerzempfinden zunehmend verloren. Dadurch merken die Patienten häufig nicht, wenn der Schuh drückt oder scheuert. Eine passende Fußbekleidung spielt daher eine wichtige Rolle bei der DFS-Prävention. Ideal sind Schuhe aus weichem Material, die eine gleichmäßige Druckverteilung gewährleisten und nicht einengen. Je nach Status kann der Arzt angepasste oder maßgefertigte Schuhe verordnen.

Vermeiden von Verletzungen

Aufgrund ihrer gestörten Reizwahrnehmung sollten Diabetiker nur dort barfuß oder in Strümpfen laufen, wo keine Verletzungsgefahr besteht. Auch Wärmflaschen und Heizdecken bergen ein hohes Risiko. Selbst wenn sie für die Hände angenehm warm erscheinen, können sie für die empfindliche Fußhaut zu heiß sein und Verbrennungen verursachen. Ebenso zu vermeiden ist eine starke Sonnenbestrahlung der Füße. ¹¹

Fußpflege

Eine adäquate Fußpflege ist wichtig, um die Entstehung von Ulzera zu vermeiden bzw. durch genaue Inspektion frühzeitig zu erkennen. Dazu ist es wichtig festzustellen, ob die gefährdete Person diese Aufgabe selbst übernehmen kann oder Unterstützung benötigt (z.B. bei Sehbehinderung oder körperlicher Unfähigkeit, die Füße zu sehen).

Die Füße sollten täglich mit Wasser (Temperatur unter 37 °C) gewaschen werden und anschließend gut abgetrocknet werden, insbesondere zwischen den Zehen. Gute Dienste leistet ein weicher Waschlappen. Massagebürsten oder -handschuhe sind aufgrund der Verletzungsgefahr ungeeignet. Fußbäder sollten maximal drei Minuten dauern, da sonst die Haut aufweicht und Keime leichter eindringen können. Beim Abtrocknen gilt: Tupfen statt rubbeln.

Trockene Haut kann durch Urea (Harnstoff)-haltige Produkte gepflegt werden, die Zwischenzehenräume sollten dabei allerdings ausgespart werden. Die Zehennägel sollten gerade und kurz gehalten werden (bis zur Zehenkuppe, nicht zu kurz ins Nagelbett hinein). Hühneraugen oder Hornhaut sollten nicht eigenständig mittels chemischer Mittel oder Pflaster versorgt werden, sondern durch entsprechend qualifiziertes Fachpersonal.

Generell ist eine Anbindung an medizinisch qualifiziertes Fachpersonal bzw. Podologen zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen empfehlenswert. ¹²

Bei Auffälligkeiten zum Arzt

Beim diabetischen Fuß können selbst die banalsten Verletzungen schwere Folgen haben. Deshalb ist es wichtig, auch kleinsten Wunden Beachtung zu schenken und zeitnah den Hausarzt, einen Diabetologen oder eine Fußambulanz aufzusuchen.

Mit einer frühzeitigen interdisziplinären Therapie lässt sich der diabetische Fuß erfolgreich behandeln und die Gefahr einer Amputation deutlich verringern. Erfahren Sie hier, worauf es ankommt.

Fallbeispiel 1

Herr K. litt seit Monaten an einem Geschwür am Großzehballen seines linken Fußes. Obwohl seine Frau ihm vehement riet, zum Arzt zu gehen, versuchte er die Wunde mit verschiedenen Salben und einem täglichen Fußbad unter Kontrolle zu bringen. Erfolg hatte er damit nicht. Das Geschwür wurde nicht kleiner und sonderte immer mehr Flüssigkeit ab. Trotz eines Pflasters war der Strumpf abends immer feucht. Außerdem war mittlerweile der Vorfuß geschwollen. Obwohl Herr K. keine Schmerzen hatte, wurde die Situation langsam kritisch. Erst als ein Bekannter ihn darauf aufmerksam machte, dass die Wundheilstörung etwas mit seinem Diabetes zu tun haben und schlimmstenfalls eine Amputation drohen könnte, suchte Herr K. seinen Hausarzt auf. Dieser überwies ihn sofort in eine Klinik. Nach drei Wochen stationärer Behandlung durfte er wieder nach Hause, ausgestattet mit einem Therapieschuh und Gehstützen. Nach weiteren fünf Wochen war das Geschwür endlich abgeheilt.

Fallbeispiel 2

Frau M. hat seit 15 Jahren einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Eines Tages bemerkte sie eine kleine offene Stelle unter ihrer rechten Großzehe, die sie mit einem Pflaster abdeckte. Da die Wunde auch nach mehreren Wochen nicht abheilte, größer wurde und zunehmend stärkere Schmerzen verursachte, entschloss sie sich, ihren Hausarzt aufzusuchen. Dieser diagnostizierte ein diabetisches Fußulcus infolge einer diabetesbedingten Durchblutungsstörung der kleinen Blutgefäße (Mikroangiopathie) und überwies sie ins örtliche Krankenhaus, wo sie fachgerecht therapiert wurde. Anschließend erfolgte eine Weiterbehandlung in einer Fußambulanz.

Obwohl die Wunde nach einiger Zeit verheilte, blieb die Angst, dass das noch einmal passieren könnte. Frau M. achtet jetzt penibel auf ihren Blutzuckerspiegel und kontrolliert ihre Füße täglich auf Veränderungen. Außerdem nimmt sie regelmäßig an Diabetiker-Schulungen teil, in denen sie lernt, besser mit den Begleiterkrankungen und Folgeerscheinungen ihrer Krankheit umzugehen.

Wird das diabetische Fußsyndrom nicht rechtzeitig oder nicht adäquat versorgt, kann eine Amputation notwendig werden. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn

• eine Zehe oder ein Fuß trotz Therapie nicht erhalten werden kann.

• die Wundheilung nur durch das Entfernen kleiner Fußteile möglich ist.

• Muskelgewebe im Bein abstirbt.

• sich eine Infektion im Bein ausbreitet.

• sich eine Infektion im Bein ausbreitet, die auf den gesamten Körper übergreifen kann.

Werden einzelne Zehen oder Bereiche des Vorfußes bis zum Knöchel entfernt, ist von einer kleinen Amputation (Minoramputation) die Rede. Noch weiter geht die große Amputation (Majoramputation), bei welcher der komplette Fuß (manchmal mit Teilen des Beins) oberhalb des Sprunggelenks abgetrennt wird. Bei den meisten Betroffenen genügt die kleine Amputation.

Grundsätzlich ist eine Amputation nur indiziert, wenn es keinen anderen Ausweg mehr gibt. Durch eine gute Prävention und Therapie lässt sie sich oftmals vermeiden, selbst wenn die Wunde seit Langem offen ist. Seit 2021 haben DFS-Patienten einen Rechtsanspruch auf eine Zweitmeinung bezüglich der Notwendigkeit einer Amputation. ¹³

Das diabetische Fußsyndrom ist eine Folge diabetesbedingter Durchblutungsstörungen und Nervenschäden in den Füßen. Es kann dazu führen, dass aus kleinsten Verletzungen und Druckstellen schlecht heilende Wunden und Geschwüre entstehen, die sich leicht infizieren können. Eine Heilung ist nur mit Geduld und fachgerechter Behandlung möglich. Umso wichtiger sind eine umfassende Aufklärung, Prävention und Früherkennung.

Leiden Sie unter dem diabetischen Fußsyndrom, sind Sie am besten in einer ambulanten oder klinischen Fußbehandlungseinrichtung der Deutschen Diabetes Gesellschaft aufgehoben. In diesen zertifizierten Zentren können Sie sich darauf verlassen, dass Sie nach aktuellsten Standards der Diabetologie behandelt werden. Derzeit tragen bundesweit mehr als 300 Einrichtungen die Zertifizierung der Diabetes Gesellschaft.

^{LaVieCal® für alle}

^{Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.}

Dieser Artikel enthält nur allgemeine Informationen und darf nicht zur Selbstdiagnose oder -behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen.