Dekubitus Grad 4: Fortgeschrittene Wundheilungsstörungen und Behandlung

Laut Definition handelt es sich bei einem Dekubitus um eine Wunde, die durch länger einwirkenden Druck auf die Haut entsteht. Die Anzeichen können von leichten Hautrötungen bis hin zu freiliegenden Knochen reichen. Letzteres ist beim Dekubitus Grad IV der Fall, der das fortgeschrittenste Stadium der Erkrankung darstellt. Wie schnell sich ein Druckgeschwür entwickelt, hängt von verschiedenen Aspekten ab. Maßgeblich ist jedoch, wie gut die betroffene Körperstelle durch Unterhautfettgewebe „gepolstert“ ist.

Die vier Dekubitus-Stadien sind nach dem in European Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

Dekubitus Grad 1

Beim Druckgeschwür der Kategorie 1 ist die Haut oft nur leicht gerötet. Diesem Symptom wird meist weder von den Betroffenen noch von ihren Angehörigen große Bedeutung beigemessen. Geht die Rötung allerdings nicht wieder weg, kann das trotz intakter Haut ein erstes Warnzeichen sein.

Ob die Hautrötung harmlos ist oder es sich um einen beginnenden Dekubitus handelt, können Sie an einem einfachen Test erkennen. Pressen Sie einen Finger für einige Sekunden auf die rote Stelle und beobachten Sie, wie die Haut nach dem Wegnehmen reagiert. Ist sie zunächst blass, bevor die Rötung wieder erscheint, ist das eine normale Reaktion. Bleibt die Rötung durchweg bestehen, ist ein Dekubitus ersten Grades wahrscheinlich.

Dekubitus Grad 2

Bei dieser Dekubitus-Kategorie sind die betroffenen Stellen bereits deutlich zu erkennen. Zum Teil ist die Haut bis in die mittlere Schicht (Lederhaut) zerstört. Das Geschwür ist offen und flach, das Wundbett rosafarben oder rot und frei von Granulationsgewebe (Wundschorf). Dieses würde bei einer normalen Wundheilung den Defekt vorübergehend verschließen und gewährleisten, dass keine Krankheitserreger mehr eindringen können. Mitunter entwickelt sich das Geschwür zu einer Blase, die mit Wasser oder Blutflüssigkeit (Blutserum) gefüllt ist.

Dekubitus Grad 3

Typisch für den dritten Dekubitus-Grad ist die vollständige Zerstörung aller Hautschichten. Die Wunden sind kraterförmig, ohne jedoch bis auf die Knochen, Sehnen oder Muskeln zu reichen. Die Tiefe des Geschwürs hängt von seiner genauen Position ab. In Bereichen mit wenig subkutanem Fett ist es eher oberflächlich, an Stellen mit viel Unterhautfettgewebe kann es hingegen sehr tief gehen.

Dekubitus Grad 4

Beim höchsten Dekubitusgrad ist die Haut vollständig zerstört. Knochen, Muskeln, Sehnen oder andere Stützstrukturen liegen frei oder lassen sich ertasten. Oft gibt es Tunnel oder Unterminierungen. Schorf oder Beläge können vorkommen. ^1,2,3

An der Ausbildung eines Dekubitus sind meist mehrere Faktoren beteiligt. Durch langanhaltenden Druck auf ein bestimmtes Hautareal werden die Blutgefäße des Gewebes zusammengepresst. Dadurch stagniert die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung. Findet nicht innerhalb von drei bis vier Stunden eine Druckentlastung statt, kommt es zu einer Störung des Säure-Basen-Haushalts (Azidose). Infolgedessen weiten sich kleine Blutgefäße und Kapillaren und werden durchlässiger. Es bilden sich Ödeme, Thromben und Blasen, aus denen offene Wunden entstehen können.

Scherkräfte, die beim unsachgemäßen Umdrehen, Ziehen und Lagern wirken, können zur Entwicklung von Druckgeschwüren beitragen. Hiervon gefährdet sind in erster Linie ältere Menschen, deren Haut nicht mehr so elastisch ist. Darüber hinaus kann Reibung (an Bettwäsche oder Kleidung) das Entstehen von Dekubitalgeschwüren fördern. Ein weiterer begünstigender Faktor ist Feuchtigkeit (z. B. Schweiß, Inkontinenz), da sie die Haut aufweicht und anfälliger für Verletzungen macht.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren für das Entstehen eines Dekubitus zählen:

• fortgeschrittenes Alter

• Flüssigkeitsmangel/Austrocknung

• Mangelernährung/Untergewicht

• Übergewicht

• Durchblutungsstörungen (z. B. pAVK)

• neurologische Erkrankungen, die zu einem Verlust des Druck- und Schmerzgefühls führen (z. B. periphere Neuropathie, Querschnittlähmung, Demenz)

• Diabetes mellitus (gestörtes Schmerzempfinden infolge diabetischer Neuropathie)

• Hautschädigungen durch fehlende, übertriebene oder unsachgemäße Körperpflege

• Medikamente, insbesondere Analgetika, Muskelrelaxanzien, Opioide, Narkotika

• geschwächte Immunabwehr aufgrund von Infektionen

• Pflegefehler wie falsche Lagerung oder fehlerhafte Hebe- und Lagerungstechnik

Ist an einer Körperstelle bereits ein Druckgeschwür aufgetreten, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, an gleicher Stelle ein weiteres zu bekommen. Umso wichtiger ist es, eine solche Gewebeschädigung gar nicht erst entstehen zu lassen. ^4,5,6

Erste Vorwarnzeichen für einen Dekubitus sind ein unbequemes Gefühl beim Sitzen oder Liegen, ein Juckreiz oder das „Einschlafen“ des betroffenen Körperteils. Im weiteren Verlauf kann das Druckgeschwür

• Schmerzen verursachen,

• eine rote bis violette Hautverfärbung hervorrufen,

• sich durch eine gegenüber der Umgebung dünnere oder weichere Haut äußern,

• eine großflächige, offene Wunde bilden.

Besiedeln Bakterien den Defekt, können Fieber und Schüttelfrost hinzukommen. Weitere Hinweise auf eine Wundinfektion sind eine gelblich-grünliche Verfärbung und ein unangenehmer Wundgeruch.

Der Dekubitus der Kategorie 4 ist das Endstadium des Druckgeschwürs. Seine Tiefe variiert abhängig von der anatomischen Lokalisation. Das Ohr, der Nasenrücken, der Hinterkopf und die Knöchel haben kein Unterhautfettgewebe, weshalb Geschwüre an diesen Stellen weniger tief sind. Grundsätzlich ist von einem Dekubitus Grad 4 die Rede, wenn ein vollständiger Verlust von Haut und Gewebe vorliegt und die Schädigung bis auf die Muskeln, Knochen und unterstützenden Strukturen (Gelenkkapsel, Sehnen) reicht.

Nicht alle Betroffenen verspüren Schmerzen. Das gilt beispielsweise für Menschen, die aufgrund anderer Erkrankungen mit Schmerzmitteln behandelt werden oder nur eingeschränkt bei Bewusstsein sind. Deshalb ist es wichtig, dass pflegende Personen schon erste Anzeichen von einem Arzt abklären lassen und gegebenenfalls Gegenmaßnahmen ergreifen.

Am häufigsten entstehen Dekubitalgeschwüre bei Patienten in Rückenlage, insbesondere am Steißbein, am Gesäß und an den Fersen. Unabhängig von den Stadien sind sie schmerzhaft, brennen oder jucken, was Menschen mit reduzierter Wahrnehmung oder eingeschränktem Sinnesempfinden aber nicht immer bemerken. Oft wird das Wundliegen erst entdeckt, wenn es eine der fortgeschrittenen Dekubitus-Kategorien erreicht hat.

Im Anfangsstadium sind die Ferse, der Steiß oder das Gesäß gerötet. Die Hautverfärbung bleibt auch nach Entlastung des Bereichs bestehen. Dieser kann sich anders anfühlen als die umliegende Haut. Bei unzureichender Versorgung des Defekts entsteht ein oberflächliches Druckgeschwür mit Hautabschürfung, Blase oder einer sich ausbreitenden, noch flachen Wunde. Wird auch jetzt nicht reagiert, breitet sich das Wundgeschwür über alle Gewebsschichten der Haut aus und dehnt sich auf darunterliegende muskuläre Bereiche aus. Im Endstadium ist das betroffene Gewebe abgestorben und blauschwarz verfärbt. Zudem können Muskeln, Knochen und Sehnen beschädigt sein. ⁷

Um die Ausprägung eines Druckgeschwürs detaillierter beschreiben zu können, verfügt das Pressure Ulcer Advisory Panel seit 2014 über zwei weitere Dekubitus-Grade, die allerdings nicht nummeriert sind.

Keiner Kategorie zuzuordnen, Tiefe unbekannt

Dieser Grad dient der Kategorisierung nicht stadienfähiger Druckgeschwüre, die durch vollständigen Haut- und Gewebeverlust gekennzeichnet sind, bei denen aber das genaue Ausmaß aufgrund von Schorf oder Debris (zelluläre Zerfallsprodukte) nicht zu erkennen ist.

Vermutete tiefe Gewebeschädigung, Tiefe unbekannt

Die zweite nicht nummerierte Kategorie berücksichtigt vermutete tiefe Gewebeschädigungen unter intakter oder nur wenig verletzter Haut. Mögliche Befunde sind anhaltende violette bis kastanienbraune Verfärbungen der unverletzten Haut sowie blutgefüllte Bläschen und Bullae (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume). ⁸

Die Behandlung von Druckgeschwüren richtet sich nach ihrem Schweregrad. Bei ersten beiden Kategorien des Ulcer Advisory Panels genügt gemeinhin eine konservative Therapie, während bei Grad 3 oder 4 oftmals ein operativer Eingriff nötig ist.

Druckentlastung

Die Druckreduzierung betroffener Gewebe lässt sich durch sorgfältige Lagerung und Umlagerung des Patienten sowie durch die Verwendung von Schutzvorrichtungen (Kissen, Schaumstoffkeile, Fersenschützer) und stützender Oberflächen erreichen. Letztere werden in statische Oberflächen (Luftpolster-, Gel-, Schaum- und Wasserunterlagen und -matratzen) und dynamische Oberflächen (Wechseldruck-, Low-Air-Loss- und Air-Fluidized-Matratzen) eingeteilt. ⁹

Wundversorgung

Jedes Dekubitus-Stadium erfordert spezielle Wundversorgungsmaßnahmen und Verbandsmaterialien. Bei tiefen oder entzündeten Geschwüren wird abgestorbenes oder infiziertes Gewebe im Rahmen einer Wundtoilette (Débridement) entfernt. Wichtig ist, die offene Stelle nach der Wundreinigung fachgerecht mit einer geeigneten Wundauflage abzudecken. Diese dient dazu, den Defekt vor Verunreinigungen und dem Eindringen von Keimen zu schützen und ein feuchtes, heilungsförderndes Mikroklima zu erzeugen.

Weitere Maßnahmen

Bessert sich der Dekubitus auch mit Behandlung nicht innerhalb von zwei Wochen, können spezielle Behandlungsmaßnahmen zur Anwendung kommen. Dazu gehören:

• der Einsatz von Antiseptika zur Elimination von Krankheitserregern

• das operative Entfernen von infiziertem Gewebe

• die Vakuumversiegelungstherapie, bei der die Wunde luftdicht abgedeckt und die Wundflüssigkeit kontinuierlich abgesaugt wird

• eine Hauttransplantation, bei der Eigenhaut von einer anderen Körperstelle auf die Wundfläche verpflanzt wird ¹⁰

Begleittherapien

Derzeit werden mehrere Therapieformen getestet, die das Abheilen von Druckgeschwüren fördern sollen, beispielsweise:

• topische rekombinante Wachstumsfaktoren

• zelluläre und gewebebasierte Produkte

• Elektrostimulation

• therapeutische Sonographie

• elektromagnetische, phototherapeutische Wärme-, Massage- sowie hyperbare Sauerstofftherapien (bislang ohne Wirksamkeitsnachweis) ¹¹

Erhalten Patienten mit einem neu entstandenen Dekubitus zeitnah eine angemessene Behandlung, sind die Heilungsaussichten gut. Allerdings dauert der Heilungsprozess üblicherweise einige Wochen. Innerhalb des ersten halben Jahres heilen mehr als 70 Prozent der Druckgeschwüre des zweiten Grades, 50 Prozent des dritten Grades und 30 Prozent des vierten Grades ab.

Dringt ein Dekubitalgeschwür in tiefere Schichten vor, kann dort liegendes Gewebe absterben (Nekrose). Zudem kann sich die Wunde entzünden. Erreicht die Infektion die Knochen, kann sie eine Knochenentzündung (Ostitis) und eine Knochenmarkentzündung (Osteomyelitis) hervorrufen. Weitere mögliche Folgen sind eine Lungenentzündung oder, im ungünstigsten Fall, eine lebensbedrohende Blutvergiftung (Sepsis). Insbesondere bei älteren Menschen können massive Schmerzen und schwere Entzündungen die Lebenserwartung drastisch senken.

Oft entstehen Druckgeschwüre bei Personen, die eine unzureichende Pflege erhalten und/oder an Wundheilungsstörungen durch Krankheiten, Nährstoffmangel oder Unterernährung leiden. Werden diese Ursachen nicht mitbehandelt, ist die langfristige Prognose schlecht, selbst wenn der Dekubitus zunächst abheilt. ¹¹

Wichtigstes Element der Dekubitusprävention ist das Erkennen des Risikos. Hilfreich hierbei ist die Braden-Skala, ein mehrstufiges Schema zur Einteilung des Dekubitusrisikos bei bettlägerigen sowie pflegebedürftigen Patienten. Diese beurteilt die Gefährdung nach folgenden sechs Kriterien:

• Mobilität (Fähigkeit des Patienten, seine Position selbstständig zu variieren)

• Aktivität (Ausmaß der Bewegungsfähigkeit und Mobilität des Patienten)

• Krafteinwirkung (Ausmaß von Druck-, Reibungs- und Scherkräften in Relation zur Auflagefläche des Patienten)

• Sensorik (Fähigkeit des Patienten, Haut- und Gewebeschäden wahrzunehmen und darauf aufmerksam zu machen)

• Ernährung

• Feuchtigkeit (Vorliegen eines Milieus, das die Keimbesiedelung und das Aufweichen der Haut begünstigt) ¹²

Evidenzbasierte Empfehlungen für die Dekubitusprophylaxe und -Behandlung gibt die vom European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), vom National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP, früher: National Pressure Ulcer Advisory Panel) und von der PAN PACIFIC Pressure Injury Alliance (PPPIA) gemeinsam entwickelte Leitlinie „Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide“. ¹⁴

Ein Patient mit Dekubitus kann sich sehr unwohl fühlen. Dabei stellen nicht nur die körperlichen Symptome eine Belastung dar, sondern auch Schamgefühle. Betroffene äußern sich häufig dahingehend, dass sie das Gefühl hätten, bei lebendigem Leibe zu verfaulen. Sie meiden den Kontakt zu anderen Menschen, oft sogar zu den nächsten Angehörigen. Nicht selten sind Depressionen die Folge. Deshalb ist neben einer kompetenten medizinischen Versorgung eine gute persönliche und zum Teil auch psychologische Unterstützung wichtig.

Wie selbst bei einem fortgeschrittenen Druckgeschwür eine Heilung möglich ist, soll folgendes Fallbeispiel aufzeigen.

62 Jahre alte Patientin mit Dekubitus an der Ferse

Die Patientin litt unter einem Fersendekubitus mit freiliegender Sehne, über der sich Fibrinbeläge gebildet hatten. Die Wunde war stark von Keimen besiedelt und verströmte einen unangenehmen Geruch. Aufgrund des geschwächten Allgemeinzustands der Frau und der freiliegenden Struktur konnte kein chirurgisches Débridement durchgeführt werden. Stattdessen fiel die Wahl in Absprache mit der Patientin auf eine gewebeschonende Wundtoilette mittels Madentherapie (BioBag). Der Sekundärverband wurde alle zwei Tage gewechselt.

Aufgrund der antibakteriellen und nekrophilen Eigenschaften sowie der wundheilungsfördernden Wirkung der Maden konnte die Wunde innerhalb von vier Tagen gereinigt und die Keimbelastung verringert werden. Daraufhin verbesserte sich die Wundheilung deutlich.

Der Dekubitus Grad 4 ist eine schwerwiegende Komplikation, die für die Betroffenen nicht nur sehr unangenehm und schmerzhaft ist, sondern auch gefährliche Ausmaße annehmen kann. Daher ist es unverzichtbar, sofort zu reagieren und angemessene Behandlungsmaßnahmen einzuleiten. Das gelingt am besten durch die Umsetzung der oben genannten Leitlinie.

Auch mit der besten Pflege ist die Entstehung eines Dekubitus nicht immer zu verhindern. Durch eine umsichtige Prophylaxe, eine sorgfältige Hautpflege, eine ausgewogene Ernährung und ein gesundes Bettklima lässt sich das Risiko jedoch deutlich senken. Außerdem ist es wichtig, Wissensdefizite bei Patienten und Angehörigen abzubauen, beispielsweise durch eine gute Anleitung und Schulung.

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^{Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.}

Dieser Artikel enthält nur allgemeine Informationen und darf nicht zur Selbstdiagnose oder -behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen.