Ulcus cruris venosum: Ein Leitfaden zur Wundheilungsstörung

Bei Ulcus cruris handelt es sich um chronische, schlecht heilende Wunden am Unterschenkel oder Fuß. Der Begriff entstammt dem Lateinischen. Er setzt sich zusammen aus:

• ulcus = Geschwür

• crus = Unterschenkel (Gen.: cruris) (Bein)

Ulcus cruris mixtum

Abhängig von der Ursache des Geschwürs werden verschiedene Arten des Ulcus cruris unterschieden. Das Ulcus cruris venosum ist meist Folge der chronisch venösen Insuffizienz, während dem Ulcus cruris arteriosum die Erkrankung: "periphere arterielle Verschlusskrankheit" pAVK (Arteriosklerose der Beingefäße) zugrunde liegt. Vom Ulcus cruris mixtum ist die Rede, wenn der Patient mindestens zwei schwer heilende Wunden hat, von denen eine venös und die andere arteriell bedingt ist.

Subtypen des Unterschenkelgeschwürs:

• Ulcus cruris varicosum (Form des venösen Ulcus cruris, Hauptursache: Krampfadern)

• Ulcus cruris postthromboticum (Unterform des venösen Ulcus cruris, Hauptursache: postthrombotisches Syndrom)

• Ulcus cruris infectiosum (Hauptursache: Infektion)

• Ulcus cruris traumaticum (Hauptursache: Unfall)

• Ulcus cruris neoplasticum (Hauptursache: Krebs) 1

Eine weitere Form ist das Ulcus hypertonicum Martorell (UHM). Auslöser für dieses überwiegend seitlich hinten am Unterschenkel oder oberhalb der Achillessehne am unteren Ende vom Unterschenkel auftretende Geschwür ist chronischer, schlecht eingestellter arterieller Bluthochdruck. 2

Darüber hinaus gibt es Unterschenkelgeschwüre, deren Entstehung auf schwer entzündlichen Erkrankungen der Haut (z. B. Pyoderma gangraenosum) oder schweren Entzündungen der Blutgefäße aufgrund fehlgeleiteter Immunantwort (Vaskulitis mit Hautschädigung) beruhen. Bei älteren Menschen kommen zudem der Abrieb sehr dünner Hautstellen (Lazerationen) sowie ausgedehnte Blutergüsse bei sehr dünner Haut als Ursache für Unterschenkelgeschwüre infrage. 3

Die Ulcus cruris venosum sind die Folge der CVI. Jeder Patient, bei dem die Erkrankung diagnostiziert wird, ist auch von fortgeschritter Venenschwäche betroffen. Offensichtlichstes Symptom hierfür sind Krampfadern, verlängerte, knotig ausgesackte Venen vom Bein. Diese pathologischen Veränderungen behindern den Rückfluss vom Blut im Bein zum Herzen. Dadurch tritt vermehrt Wasser in das umgebende Gewebe aus. Diese Wasseransammlungen werden als Ödeme bezeichnet. Halten diese länger an, kommt es zur Sklerose. Hierbei verhärtet sich das Bindegewebe rund um die Wasseransammlungen. Diese Verhärtung beeinträchtigt die Nährstoff- und Sauerstoffversorgung vom betroffenen Gewebe zum Beispiel vom Bein. Bleibt dieser Zustand über längere Zeit bestehen, kann sich ein Ulcus cruris ausbilden.

Häufigsten Ursachen für chronisch venöse Insuffizienz CVI:

• mangelnder Druck der Unterschenkelmuskeln (Muskelpumpe)

• Thrombosen der Beinvenen (Phlebothrombose)

• Fehlfunktion der Venenklappen

Indem sich diese Faktoren gegenseitig beeinflussen, aufrechterhalten und beständig verstärken (Circulus vitiosus), bewirken sie die weitere Schädigung der Venen der Beine mit zunehmender Insuffizienz der Venenklappen. Venenklappen sind wichtig, damit das aufsteigende Blut der Beine nicht absinkt.

Zu den relevantesten Risikofaktoren für die chronisch venöse Insuffizienz zählen familiäre Vorbelastung, das Geschlecht (zu 70 Prozent sind Frauen betroffen) und das Alter. Weitere begünstigende Faktoren sind:

• Übergewicht

• Mangel an Bewegung

• überwiegend sitzende oder stehende eintönige Tätigkeiten

• plötzliche Hitze (heiße Bäder, Sauna)

• enge Kleidung, hohe Schuhabsätze

• Thrombosen

• hormonelle Veränderungen (z. B. bei Schwangerschaft oder in den Wechseljahren) 3,4

Die chronisch venöse Insuffizienz entwickelt sich langsam. Sofern die Anzeichen bekannt sind, ist sie bereits in den Frühstadien gut zu erkennen. Gemäß der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie e. V. (DGP) wird die CVI in drei Schweregrade bzw. Stadien eingeteilt:

Stadium I

Der Grad 1 der chronisch venösen Insuffizienz ist gekennzeichnet durch blaue, erweiterte Venen im Bereich der inneren und äußeren Fußränder. Diese kranzähnlichen Besenreiser werden von Medizinern als Corona phlebectatica bezeichnet. Darüber hinaus treten Ödeme auf, die sich vor allem abends zeigen, über Nacht aber wieder zurückgehen.

Stadium II

Beim Grad II sind die Ödeme ständig vorhanden. Hinzu kommen verschiedene Hautveränderungen wie:

• bläuliche Verfärbungen

• rotbraune, ockerfarbene und/oder weißliche Flecke

• Stauungsdermatitis/Stauungsekzem (gerötete, schuppige, nässende Hautareale, die zum Teil stark jucken)

Das Unterhautfettgewebe wird zu Bindegewebe umgebaut. Dadurch verhärtet sich die Haut. Diese derben Verschwielungen werden als Dermatosklerose bezeichnet. Aufgrund der Veränderungen wird die Haut anfällig für Verletzungen. Schon kleinste Wunden heilen nur schwer ab und können sich zum Ulcus cruris venosum ausweiten.

Stadium III

Patienten mit dem dritten Grad der CVI hatten bereits ein Ulcus cruris. Hat dieses nach dem Abheilen eine Narbe hinterlassen, liegt das Stadium IIIa vor. Beim Stadium IIIb ist das Bein akut offen. Je nach Schweregrad betrifft die Wunde nur die Haut oder reicht bis zu den Bändern, Sehnen oder sogar bis auf den Knochen. Windet sie sich um den gesamten Unterschenkel, bezeichnen Mediziner das als Gamaschenulkus.

Ein weiteres Einteilungssystem für die CVI ist die sogenannte CEAP-Klassifikation, die sich gleichfalls an den sicht- und tastbaren Krankheitszeichen orientiert. Der Begriff stammt aus dem Englischen. Die Buchstaben stehen für:

• C: klinischer Befund (clinical condition)

• E: Ätiologie (etiology)

• A: Lokalisation (anatomic localisation)

• P: Pathophysiologie (pathophysiology)

Dieses Ordnungssystem unterscheidet sieben Schweregrade. Es wird auch verwendet, um Krampfaderleiden zu bewerten. 5,6

Laut DGP-Definition sind UCV Substanzdefekte im krankhaft veränderten Gewebe des Unterschenkels aufgrund von CVI. Hingegen ist die Ursache beim Ulcus cruris arteriosum in den Arterien des Beins zu finden. Verschiedene Herz-Kreislauf-Risikofaktoren führen beim Ulcus cruris arteriosum zur Arterienverkalkung (Arteriosklerose), die sich im Laufe der Zeit zur pAVK ausweitet. Typische Zeichen hierfür sind:

• Fuß-, Waden- oder Oberschenkelschmerzen beim Gehen

• kühle, bleiche, marmoriert aussehende Haut

• trockene Haut an Beinen und Füßen

• stark verhornte Fußsohlen

• Verlust der Beinbehaarung

• außergewöhnlich langsam wachsende Fußnägel

Die arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) löst den Ulcus cruris aus, welcher sich an den Zehen, am Vorfuß, am Außenknöchel oder am Innenrand des Schienbeins befindet. Viele Patienten leiden unter zeitweisem Hinken (Claudicatio intermittens).

Mögliche Merkmale Ulcus cruris arteriosum:

• Rot-, Gelb- oder Schwarzfärbung der Wunde

• tiefe, ausgestanzt wirkende Wunden

• Schmerzen insbesondere bei Hochlagerung von den Beinen

• kaltes Gefühl an der betroffenen Stelle

• straffe, haarlose Haut in der Peripherie des Geschwürs

• im weiteren Verlauf: Nekrosen/Gangränen

Liegt die Grunderkrankung im Venensystem, ist das Krankheitsbild anders. Betroffen ist hierbei in aller Regel der Innenknöchel. Sofern die Wunde nicht infiziert ist, treten nur geringe Schmerzen auf. Im Gegensatz zum arteriellen Ulcus cruris verstärken sich die Schmerzen, bei herabhängenden Beinen.

Zusätzlich sind folgende Symptome möglich:

• Braun-, Blau- oder Schwarzfärbung der Haut

• rötliche Färbung im Umfeld der Wunde durch übermäßige Ansammlung von Eiseneinlagerungen (Hämosiderose)

• schleimige Absonderungen

• juckende, verhärtete Haut

• Schwellungen

• Entzündungen

• Schuppenbildung 8,9,10

Die Lage und die Symptome der verschiedenen Ulcus-Cruris-Formen ermöglichen der Ärztin oder dem Arzt bereits die erste Verdachtsdiagnose. Um sinnvolle Therapieentscheidungen treffen zu können, muss die Ursache jedoch unbedingt diagnostisch abgeklärt werden.

Das frühzeitige Erkennen des Ulcus cruris und die korrekte Ermittlung der genauen Ursache sind die Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Behandlung der Unterschenkelgeschwüre. Die Basis der Diagnostik bildet die strukturierte Anamnese, bei der unter anderem folgende Daten erhoben werden:

• Bewegungseinschränkungen

• Einschränkung der beschwerdefreien Gehstrecke

• frühere UCV

• vorhergehende Thrombosen

• Operationen an den venen

• zurückliegende Kompressionstherapien

• therapeutisch relevante Begleiterkrankungen

• Bei der nachfolgenden körperlichen Untersuchung überprüft der Arzt außerdem:

• die genaue Position sowie die Größe, Tiefe und Farbe der Wunde

• das Aussehen des Wundrandes und der Umgebung

• die Schmerzempfindlichkeit des Wundbereichs

• die Beschaffenheit von Flüssigkeitsabsonderungen

• den Geruch der Wunde

Die primäre apparative Untersuchungsmethode beim Ulcus cruris venosum ist die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS). Dabei werden sowohl das oberflächliche als auch das tiefe System der Venen betrachtet. Die FKDS ermöglicht Aussagen zur Anatomie und zur Funktion der Beingefäße und zum Blutfluss in den Blutgefäßen.

Besteht der Verdacht auf die Verengung oder Verstopfung oberhalb der Leiste gelegener Venen, kann zusätzlich eine CT- oder MR-Venographie durchgeführt werden. Weitere mögliche Untersuchungsmethoden sind das Tasten der Fußpulse sowie die Photoplethysmographie, die Venenverschlussplethysmographie und die Phlebodynamometrie, mit denen sich venöse Funktionsstörungen nachweisen lassen. Zusätzlich wird der Knöchel-Arm-Druck-Index gemessen, um den arteriellen Status festzustellen. Hierfür kommt die Dopplersonographie zur Anwendung.

Da Diabetes mellitus zu den Ursachen für schlechte Wundheilung zählt, wird in bestimmten Fällen im Rahmen der Diagnostik der Blutzuckerspiegel ermittelt. Liegt ein Diabetes-Mellitus vor, wird in aller Regel auch der Zehen-Arm-Druck-Index gemessen. Bei klinischen Symptomen einer bakteriellen Infektion steht außerdem die bakteriologische Untersuchung der Wunde auf dem Programm. Bei UCV, die trotz Therapie nicht abheilen, kann der Arzt zudem eine Biopsie durchführen, um die Probe anschließend im Labor analysieren zu lassen.

Die wichtigste Therapieform beim Ulcus cruris venosum ist die sogenannte Kompressionstherapie. Das Tragen von Kompressionsstrümpfen oder elastischen Binden verhindert Durchblutungsstörungen in den Venen. Das fördert die Abheilung, verringert die Schmerzen und senkt das Rezidivrisiko. Kompressionsverbände werden üblicherweise von Fachpersonal angelegt. Kompressionsstrümpfe können die Patienten häufig eigenständig oder mittels Unterstützung von Angehörigen anziehen.

Ulcus-cruris-venosum-Behandlung

Hierbei kommen in erster Linie Ulkus-Kompressionsstrumpfsysteme zum Einsatz, die gemeinhin aus zwei Strümpfen bestehen. Der untere Strumpf kann aufgrund seines geringen Anpressdrucks verhältnismäßig gut über Wundverbände angelegt werden. Der zweite Strumpf mit höherem Anpressdruck wird darüber platziert, ohne den Unterstrumpf zu verschieben. 11

Venöse Ödeme

Bei solchen Ödemen, die sich mit diesen Kompressionsmitteln nicht ausreichend therapieren lassen, findet gegebenenfalls die intermittierende pneumatische Kompression (IPK) Verwendung. Bei diesem Verfahren werden Behandlungsmanschetten mit mehreren Luftkammern an das betroffene Bein angelegt, über die gezielt ein Kompressionsdruck ausgeübt wird. Dieser presst Blut und Flüssigkeit aus den Unterschenkeln heraus. 12 Zusätzlich können Physiotherapie und manuelle Lymphdrainage dabei helfen, Wasseransammlungen aus dem Gewebe zu entfernen.

Konservative Wundbehandlung

Für die konservative Wundversorgung beim venösen Ulcus empfiehlt sich das strukturierte Vorgehen nach dem sogenannten MOIST-Konzept. Die Buchstaben des mit „feucht“ zu übersetzenden Apronyms stehen für:

• M: Moisture balance (Exsudatmanagement)

• O: Oxygen balance (Sauerstoffzufuhr)

• I: Infection control (Infektionskontrolle)

• S: Support (Unterstützung des Heilungsprozesses)

• T: Tissue managment (Gewebemanagement)

Im Rahmen des Exsudatmanagements werden trockene Wundoberflächen befeuchtet (mit Hydrogelen) und stark nässende getrocknet (z. B. mit Superabsorbern).

Maßnahmen zur besseren Sauerstoffversorgung werden durchgeführt, wenn die Kompressionstherapie und andere Behandlungsmethoden nicht genügend Sauerstoff in das Gewebe bringen konnten.

Die Infektionskontrolle umfasst sämtliche Maßnahmen zur Vermeidung von Wundinfektionen, zum Beispiel die Wundtoilette oder antiseptische Wundauflagen.

Unterstützungsmaßnahmen dienen dazu, gestörte Wundheilungsprozesse wieder anzustoßen, während das Gewebemanagement alle Maßnahmen der Wundgrundkonditionierung zusammenfasst. 13

Bei Wunden, die nach dreimonatiger Therapie nicht kleiner oder nach zwölf Monaten noch offen sind, kann die Vakuumversiegelungstherapie die Heilung begünstigen. Hierbei wird die betreffende Stelle mit einem speziellen Verband abgedeckt, an den eine Pumpe angeschlossen wird. Diese saugt die Wundflüssigkeit beständig ab. 14

Operative Methoden

Bei jedem zweiten Ulcus cruris venosum bilden Krampfadern die Hauptursache. Diese können meist mittels Katheter von innen her verschlossen oder mithilfe der Schaumsklerotherapie verödet werden. Das geschieht für gewöhnlich ambulant und unter örtlicher Betäubung. In manchen Fällen bietet die „klassisch“ chirurgische Methode Vorteile. Bei besonders großen, nicht heilenden Ulcera kann die Eigenhauttransplantation indiziert sein. Als Spenderareal dient in aller Regel der gleichseitige Oberschenkel. Mittlerweile sind zunehmend Hautäquivalente (Membranen biologischer Herkunft) zur Wunddeckung verfügbar. 15

Die Entstehung neuer Unterschenkelgeschwüre infolge von chronisch venöser Insuffizienz lässt sich verhindern, indem die verordneten medizinischen Kompressionsstrümpfe konsequent getragen werden. Nur so ist sichergestellt, dass Gewebeflüssigkeit und Stoffwechselabfallprodukte abtransportiert und die Beine ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden. Darüber hinaus empfehlen sich Präventivmaßnahmen wie:

• Meiden sehr hoher Temperaturen (z. B. Sonnenbäder, Sauna, Solarium)

• tägliches kaltes Abduschen von den Beinen oder Wechselduschen, die mit kaltem Wasser enden

• Kneippsche Güsse oder Wassertreten

• zwischenzeitliches Hochlegen von den Beinen der Patienten über das Niveau ihrer Herzen

• Schlafen mit leicht erhöhtem Fußende

• Beine nicht übereinanderschlagen

Bei Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für Ulcus cruris venosum (z. B. Krampfadern, Bluthochdruck oder Diabetes mellitus) ist es ratsam, bequeme Schuhe zu tragen, damit sich keine Druckstellen bilden. Diabetes-Mellitus-patienten sollten außerdem darauf achten, dass ihr Zuckergehalt im Blut immer gut eingestellt ist. Das ist wichtig für eine normale Wundheilung.

Bei trockener, schuppiger und juckender Haut kann eine angepasste Hautpflege zur Vermeidung erneuter Geschwüre beitragen. Gut geeignet sind beispielsweise Produkte auf Wasser-in-Öl-Basis mit Feuchthaltefaktoren wie Urea.

Wie bei vielen anderen Krankheiten spielt auch bei der Prävention venöser Unterschenkelgeschwüre der Lebensstil eine entscheidende Rolle. Beispiele hierfür sind:

• Vermeidung von Übergewicht

• gesunde, ballaststoffreiche Ernährung mit allen wichtigen Nährstoffen

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr

• Verzicht auf hochhackige Schuhe und eng einschnürende Kleidung wie Mieder, Korsetts, Strümpfe oder Socken mit Bündchen

• ausreichend Bewegung

• Nichtrauchen

Darüber hinaus ist es wichtig, erste Warnzeichen für Erkrankungen der Blutgefäße und Durchblutungsstörungen ernst zu nehmen und medizinisch abklären zu lassen. 16

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Plagender Schmerz

Ulcus cruris, ob venosum, arteriosum oder mixtum, können schwerwiegende Folgen haben. Die Schmerzen wirken sich im Alltag bewegungseinschränkend aus und verringern dadurch den Aktionsradius. Viele Patienten schlafen nachts schlecht und sind deshalb tagsüber müde und abgeschlagen. Zudem belastet die offene Wunde den Organismus und das Immunsystem.

Fehlender Schutz

Durch die zerstörte Hautbarriere fehlt ein wichtiger natürlicher Schutzmechanismus. Da Keime leicht eindringen können, ist das Risiko für Infektionen signifikant erhöht. Durch daraus resultierende Entzündungen kann Gewebe absterben.

Unbehandelt können sich die Erreger über die Blutbahn ausbreiten. Es droht eine Blutvergiftung (Sepsis), die lebensgefährliche Ausmaße annehmen kann. In besonders schweren Fällen ist die Amputation der betroffenen Gliedmaße der letzte Ausweg. 17

Psychische Belastung

Zu den körperlichen Beschwerden gesellen sich bei vielen Patienten seelische Belastungen. Aus Scham und Angst wegen des Aussehens des Ulcus cruris und des gefürchteten Wundgeruchs vermeiden sie Kontakte weitgehend. Manche ziehen sich vollständig zurück und geraten in soziale Isolation. Neben der professionellen medizinischen Versorgung sind deshalb seelische Unterstützung, empathische Begleitung und gegebenenfalls auch kompetente psychologische Betreuung wichtige Bausteine auf dem Weg zur Genesung.

Die häufigste Art chronischer Wunden: Ulcus Cruris Venosum

Ursache für diese Erkrankung ist der gestörte Blutfluss in den Beinvenen zum Herzen aufgrund einer chronisch venösen Insuffizienz. Die Folge ist eine Mangelversorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen. Die Behandlung des Unterschenkelgeschwürs besteht in erster Linie in der Kompressionstherapie (v. a. Kompressionsverbände, Kompressionsstrümpfe) und der sorgfältigen Wundversorgung.

Langfristiger Erfolg

Damit die Behandlung von UCV erfolgreich endet ist es wichtig, als Patient eine aktive Rolle in der Therapie einzunehmen. Die Bereitschaft, tagtäglich Stützstrümpfe zu tragen, ist dabei ebenso von Bedeutung wie regelmäßige Bewegung und das konsequente Umgehen von Situationen, die zu geschwollenen Beinen führen können. Keinesfalls sollten Sie versuchen, ein Ulcus cruris venosum auf eigene Faust mit Hausmitteln, Salben oder Medikamenten zu behandeln. Das würde nicht nur wertvolle Zeit kosten, sondern könnte die betroffenen Wunde zusätzlich verschlimmern und die Therapie verlängern.

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Dieser Artikel enthält nur allgemeine Informationen und darf nicht zur Selbstdiagnose oder -behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen.