Schluckstörung: Neurogene Dysphagie

Neurogene Dysphagie ist ein Oberbegriff für Schluckstörungen, denen Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS), des peripheren Nervensystems (PNS), der Muskulatur oder der neuromuskulären Übertragung zugrunde liegen. Je nach Auslöser unterscheiden sich die Störungen beim Schlucken hinsichtlich ihres klinischen Erscheinungsbildes, der Behandlungsoptionen und der Prognose. ¹

Abzugrenzen ist die neurogene Schluckstörung von nicht-neuologischen Schluckstörungen, die nicht im Bereich der Neurologie angesiedelt sind, beispielsweise:

• anatomische Fehlbildungen

• Erkrankungen der Speiseröhre (z. B. Entzündungen, Spasmen, Varizen)

• Systemerkrankungen und -infektionen (z. B. Tollwut)

• traumatische Ursachen (z. B. Gesichtsfrakturen, Verschlucken von Fremdkörpern, Schleimhautverätzungen)

• psychogene Ursachen (z. B. Phagophobie)

• Erkrankungen des Mund-Rachenraumes und Kehlkopfes (z. B. Mandelentzündung, Abszesse, Krebserkrankungen)

Die Dysphagie gilt nicht als eigenständige Krankheit, sondern als Symptom der ursächlichen Erkrankungen. ²

Wie sich eine Schluckstörung äußert, hängt in erster Linie davon ab, an welcher Stelle des Schluckapparates das Problem entsteht. Ist der Mund-Rachen-Raum betroffen, müssen in der Diagnostik und Therapie folgende Symptome angegangen werden:

• häufiges Verschlucken und Husten bei der Nahrungsaufnahme

• vermehrtes Räuspern

• Speichelfluss aus dem Mund beim Essen

• Schwierigkeiten, den Schluckvorgang richtig einzuleiten

• Nahrung tritt aus Mund oder Nase aus

Betreffen die Schluckbeschwerden die Speiseröhre, ist für die Diagnostik und Therapie häufig wichtig:

• Halsschmerzen

• Nahrung bleibt im Hals hängen

• Fremdkörpergefühl im Hals

• Schmerzen oder Brennen im Brust- und Herzbereich

• Hustenattacken beim Hinlegen nach der Nahrungsaufnahme

• Erbrechen

• Gefühl des Steckenbleibens des Essens hinter dem Brustbein, Aufstoßen, Reflux

Durch die Störung beim Schlucken kann Flüssigkeit oder Nahrung in die Luftröhre und darüber in die Lunge geraten. Die Folge sind häufige Atemwegsinfekte bis hin zu potenziell lebensbedrohenden Lungenentzündungen. Der medizinische Begriff hierfür lautet Aspirationspneumonie. ^{3 4}

Zu den Hauptursachen für die neurologisch bedingte Beeinträchtigung des schluckens gehören folgende neurologischen Erkrankungen:

• Schlaganfälle

• Multiple Sklerose (MS)

• Morbus Parkinson

• Alzheimer-Demenz

• Chorea Huntington

• amyotrophe Lateralsklerose (ALS) 2

Direkt nach einem Schlaganfall leiden circa 50 % der Patienten an Schluckstörungen, später sind es 25 %. Unter den Menschen mit Demenz sind 20 - 30 % betroffen. Bei Parkinson sind es im späteren Verlauf um die 80 %, bei Multipler Sklerose 35 % und bei ALS zu Beginn 30 %, im fortgeschrittenen Stadium mehr.

Unabhängig von der Ursache steigt das Risiko für eine Dysphagie mit dem Alter an. 30 - 40 % der Senioren, die noch ein eigenständiges Leben führen, haben mit Schluckstörungen zu kämpfen. Bei Pflegeheimbewohnern liegt der Anteil bei rund 50 % und bei geriatrischen Patienten in Kliniken bei circa 70 %. ^1,5

Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der neurogenen Dysphagie sind in der S1-Leitlinie „Neurogene Dysphagie“ zu entnehmen. Erstellt wurde die Leitlinie durch die die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Gesellschaft für Dysphagie (DGD).

Am Anfang der Diagnostik steht, gemäß der Leitlinien, ein ausführliches Anamnesegespräch, bei dem sich der Untersuchende einen Eindruck vom Gesamtzustand des Patienten, der ursächlichen Grunderkrankung (sofern bekannt) und den Symptomen verschafft. Für die systematische Analyse der Dysphagie sind standardisierte Fragebögen verfügbar, beispielsweise:

• „Anamnesebogen zur klinischen Erfassung von Schluckstörungen nach Hirnverletzung“ (Schröter-Morasch, 1994)

• “Eating Assessment Tool EAT-10” (Belafsky et al., 2008)

• „Fragebogen zur Lebensqualität von Personen mit Schluckbeschwerden“ (Gabriel, 2004)

• „Fragebogen zur Beurteilung von Dysphagien bei (Parkinson-)Patienten mit Schluckbeschwerden“ (Simons, 2012)

Zur genaueren Diagnostik untersucht der Arzt den Mund-Rachenraum sowie den Hals. Außerdem empfiehlt die Leitlinie bei Patienten der Neurologie ein Aspirationsscreening durchzuführen, um eine erhöhte Aspirationsgefährdung frühzeitig zu identifizieren. 1

Weitere mögliche Diagnosemethoden sind:

• Klinische Screening-Tests:

• Wasserschlucktest

• Mehr-Konsistenzen-Tests

• Schluckprovokationstest

• flexible endoskopische Evaluation des Schluckakts (FEES;Untersuchung des Schluckvorgangs mithilfe eines über die Nase eingeführten Laryngoskops)

• Ösophagogastroskopie (Einführung eines Endoskops mit Kamera durch die Speiseröhre bis in den Magen)

• Videofluoroskopische Evaluation des Schluckakts (VFSS; kontrastmittelgestützte, radiologische Untersuchung des Schluckaktes)

• dynamische CT oder MRT (schnittbildgebende Beurteilung des Schluckakts über die Zeit)

• endoskopische Ultraschalluntersuchung (Endosonographie)

• Manometrie (Druckmessung) der Speiseröhre 1,6

Anhand der FEES lässt sich die neurogene Dysphagie phänotypisch in sieben unterschiedliche Muster einteilen, die jeweils typischen Grunderkrankungen zuordenbar sind. Diese seit 2021 verfügbare Klassifikation ermöglicht neue Impulse für die Dysphagie-Forschung und macht somit Hoffnung auf eine verbesserte Patienten-Versorgung. 7,8

Die Schweregradeinteilung von Schluckproblemen kann nach unterschiedlichen Scores erfolgen. Im Folgenden ist die vereinfacht dargestellte „Dysphagia Outcome and Severity Scale” (DOSS) angeführt:

Level 7: Normaler Schluckakt

in allen Situationen; normale Ernährung, keine spezifischen Maßnahmen nötig

Level 6: Schluckakt innerhalb funktionaler Grenzen

• normale Ernährung

• ggf. leichte Verzögerung/Retention (verlängerte Mahlzeiten-Dauer) aber selbstständiges Kompensieren

Level 5: Milde Dysphagie

• Schluckvorgang-Überwachung aus der Ferne, ggf. Nahrungskonsistenz anpassen

• Aspiration dünner Flüssigkeiten aber mit starkem reflektorischem Husten mit vollständiger Klärung

Level 4: Mild–moderate Dysphagie

• Intermittierende Überwachung/Anleitung, Nahrungskonsistenz anpassen

• Retention in Mundhöhle/Rachen, die auf Anleitung geklärt wird

• Aspiration mit schwachem / keinem reflektorischen Husten

Level 3: Moderate Dysphagie

• vollständige Überwachung/Anleitung und Anpassung der Nahrungskonsistenz

• parenterale Ernährung nötig

• Retention in Mundhöhle/Rachen, die auf Anleitung geklärt wird

• Aspiration mit schwachem / keinem reflektorischen Husten

Level 2: Moderate-schwere Dysphagie

• Maximale Unterstützung bzw. nur teilweise orale Ernährung (mit bestimmter Konsistenz, die sicher oral toleriert wird)

• Schwere Retention in Mundhöhle/Rachen, die nicht / nur auf mehrmalige Anleitung geklärt werden kann

• Aspiration ohne reflektorischen Husten / schwachem willkürlichen Husten

Level 1: Schwere Dysphagie

• Keine orale Ernährung (orale Nahrung nicht sicher tolerierbar)

• Schwere Retention in Mundhöhle/Rachen, die nicht geklärt werden kann

• Stille Aspiration ohne willkürlichen Husten

• Oder Unfähigkeit zu Schlucken ⁹

Für die Diagnostik und Therapie bietet die S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie eine gute Orientierung. Bei einem Problem im Schluckvorgang infolge einer künstlichen Beatmung kann zudem die S2e-Leitlinie „Multimodale Neurorehabilitationskonzepte für das Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS)“ herangezogen werden, beim Unvermögen Speichel abzuschlucken die S2k-Leitlinie „Hypersalivation“.

Die Behandlungsstrategie hängt sowohl vom Störungsmuster, der Schluckstörung, der gewählten Leitlinie, als auch von der zugrundeliegenden Ursache ab. Bei Dysphagien mit Ursache im Mund-Rachen-Raum können beispielsweise spezifische logopädische Trainingsmethoden, medikamentöse Therapie oder Stimulationsverfahren helfen. Für Schluckprobleme in der Speiseröhre kommen medikamentöse, endoskopische oder chirurgische Maßnahmen infrage.

Ernährungstherapie

Eine Beeinträchtigung beim schlucken kann in einer Mangelernährung resultieren, die den Krankheitsverlauf zusätzlich verschlechtert und Komplikationen wie Wundheilungsstörungen begünstigt. Daher ist es wichtig, auf eine ausreichende Zufuhr von Kohlenhydraten, Eiweiß, Fett, Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen zu achten. Gegebenenfalls kann eine Nahrungsergänzung mit Nährstoffanreicherung, Trinknahrung und Nahrungsergänzungsmitteln entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) sinnvoll sein. Auch eine drohende Austrocknung (Exsikkose) durch zu geringe Flüssigkeitsaufnahme gilt es durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu vermeiden.

Logopädie

Eine logopädische Therapie kann helfen, eine funktionelle Verbesserung des Schluckaktes zu erreichen. Hierbei werden die am Schluckvorgang beteiligten Muskeln mit verschiedenen Übungen trainiert. Des Weiteren wird am Atemverhalten, an der Körperhaltung und der Körperspannung gearbeitet.

Magensonde

Bei schwerer Dysphagie mit hoher Aspirationsgefahr besteht die Möglichkeit zur Anlage einer Magensonde, die üblicherweise überbrückend für wenige Wochen zur Anwendung kommt, bis ein sicherer Schluckvorgang wiederhergestellt wurde. Hierbei wird ein dünner Schlauch aus Weichkunststoff über die Nase (manchmal über den Mund) durch die Speiseröhre in den Magen geführt, über den die Ernährung und die Flüssigkeitszufuhr gewährleistet wird.

PEG-Sonde

Ist in schweren Verläufen eine langfristige künstliche Ernährung angezeigt, findet die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)-Sonde Verwendung. Dabei wird ein elastischer Kunststoffschlauch über die Bauchhaut in den Magen gelegt. ⁶

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Es gibt keine gezielten Maßnahmen, um eine neurogenen Schluckstörung vorzubeugen. Wichtig ist jedoch, Grunderkrankungen zu behandeln, die eine Dysphagie auslösen können. Zur Linderung der Symptome und zur Vermeidung von Aspiration empfiehlt es sich, das Essen und seine Konsistenz an die individuellen Bedürfnisse der Patienten anzupassen. Die Nahrungskonsistenz wird gemeinhin in vier Stufen unterteilt:

• feinpassierte Kost (fließt vom Löffel): z.B. cremige Suppen, feines Kartoffelpüree, Naturjoghurt

• grobpürierte Kost (fällt vom Löffel): z.B. Gemüsebrei, Fleischpüree, passierte Beilagen

• weiche Kost (mit der Zunge zerdrückbar): z.B. weiches Brot mit Belag, weichgekochtes Gemüse, Fruchtkompott

• Normalkost (mit der Gabel zerdrückbar): kein Verschluckrisiko (Kauen und Schlucken ohne Einschränkungen möglich) ¹⁰

Eine detailliertere Unterteilung bieten die IDDSI-Konsistenzstufen, die sowohl zur Beschreibung der Konsistenz von Getränken (Stufe: 0 - 4), als auch der von Speisen (Stufe: 3 – 7) geeignet sind.

• Stufe 0: „dünnflüssig“ - fließt wie Wasser, fließt leicht durch jegliche(n) Trinkhalm, Schnabel-, Saug- oder Schnulleraufsatz

• Stufe 1: „leicht dickflüssig“ - dicker als Wasser, kann durch einen Trinkhalm, Schnabel-, Saug- und Schnulleraufsatz getrunken werden

• Stufe 2: „mäßig dickflüssig“ - kann aus einer Tasse und mit geringer Anstrengung durch einen Trinkhalm, Schnabel-, Saug- und Schnulleraufsatz getrunken werden

• Stufe 3: „stark dickflüssig“ - kann mit einem Löffel gegessen oder aus einer Tasse getrunken werden, kann nicht mit einer Gabel gegessen werden, weil es langsam durch die Zinken tropft, nur mit einiger Anstrengung durch einen großen Trinkhalm trinkbar

• Stufe 4: „extrem dickflüssig / breiig und püriert“ - glatt ohne Klumpen, nicht klebrig, muss nicht gekaut werden; kann mit einem Löffel gegessen werden

• Stufe 5: „zerkleinert & durchfeuchtet“ - weich, kleine feuchte Partikel, minimales Zerbeißen erforderlich

• Stufe 6: „weich & mundgerecht“ - weich und mundgerecht, zart und feucht ohne Separation von Flüssigkeit/Eigensaft, kauen erforderlich

• Stufe 7: „leicht zu kauen bzw. Normalkost“ - beschreibt normale alltägliche Lebensmittel von weicher/zarter bzw. verschiedener Konsistenz(en), die entwicklungs- und altersgerecht sind, Fähigkeit zu beißen und zu kauen ist erforderlich ¹¹

Menschen, die nicht richtig schlucken können haben wegen der hohen Fließgeschwindigkeit häufig Probleme mit Getränken. Das Andicken der Flüssigkeiten erleichtert ihnen das Steuern des Schluckvorgangs. ¹⁰ Die Gefahr einer aspirationsbedingten Lungenentzündung lässt sich durch eine gute Mundhygiene senken. Dadurch gelangen weniger Krankheitserreger in die Lunge, wenn Speichel in die Luftröhre gelangt. ¹²

Die neurogene Dysphagie ist eine Beeinträchtigung des schluckens, die oft als Symptom neurologischer Erkrankungen wie Schlaganfall, Alzheimer-Demenz, Multipler Sklerose oder Parkinson auftritt. Die Betroffenen haben Probleme beim Verzehr fester Nahrung und/oder beim Trinken und unterliegen einem erhöhten Risiko für Aspirationspneumonien. Konsistenzangepasste Kost kann helfen, die unteren Atemwege während der Nahrungsaufnahme zu schützen und einer Mangelernährung vorzubeugen. In einigen Fällen kann eine künstliche Ernährung nötig sein.

Die Alternativen in der Diagnostik und Therapie reichen neben der Ernährungstherapie von logopädischem Training über Medikamente und Stimulationsverfahren bis hin zu Operationen. Wie sich eine neurogene Schluckstörung entwickelt, hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab.

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Dieser Artikel enthält nur allgemeine Informationen und darf nicht zur Selbstdiagnose oder -behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen.