Wundheilungsstörung: Ulcus cruris arteriosum

Wörtlich übersetzt bedeutet Ulcus „Geschwür“, cruris „Unterschenkel“ und arteriosum „arteriell bedingt“. Demzufolge ist ein Ulcus cruris arteriosum ein Geschwür am Unterschenkel, das durch eine Erkrankung an einer Arterie ausgelöst wird. Damit unterscheidet es sich vom Ulcus cruris venosum, dem eine chronische Venenschwäche zugrunde liegt, und vom Ulcus cruris mixtum, bei dem beide Ursachen eine Rolle spielen.

Hauptursache des arteriell bedingten offenen Beins ist die Arteriosklerose, im Volksmund auch Arterienverkalkung genannt. Bei dieser Krankheit verengt sich der Durchmesser von Arterien durch Ablagerungen, die immer größer werden und letztlich zum Verschluss der Gefäße führen. Im weiteren Verlauf können Kalkablagerungen im eigentlichen Sinne hinzukommen. Neben den Beinarterien sind häufig auch die Herzkranzgefäße, die Halsschlagader und die Gehirngefäße betroffen. Hieraus resultiert ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall. ¹

Ulcera cruris arteriosum liegen häufig an der Schienbeinkante oder oberhalb des Außenknöchels. Für gewöhnlich sind sie tief und sehr schmerzhaft. Eine fortgeschrittene Mangeldurchblutung kann sich aber auch durch schlecht heilende Wunden auf der Fußoberseite (Fußrücken) und an den Zehen äußern. Oft sind arteriell bedingte Ulcera cruris am Rand oder im Zentrum schwarz. Hierbei handelt es sich um eine sogenannte Nekrose, das Absterben von Gewebe. ² Diese Komplikation kann zu schweren Entzündungen (Infektionen) führen, die sich in Richtung Körperstamm ausbreiten (Phlegmone) und dadurch lebensbedrohende Ausmaße annehmen können. ³

Beim venös bedingten Unterschenkelgeschwür liegt die Ursache in einer chronisch-venösen Insuffizienz (CVI) aufgrund einer chronischen Venenschwäche. Diese erschwert den Rückfluss des Blutes zum Herzen, weil die Klappen oder andere Strukturen der Venen nicht mehr richtig funktionieren. Dadurch staut sich nährstoffarmes Blut im Unterschenkel. Infolgedessen erhält das Gewebe nicht mehr ausreichend Nährstoffe, die es für Heilungsprozesse benötigt. ⁴ Durch den Rückstau des Blutes erweitern sich die Venen zunehmend. Der Druck auf das umliegende Gewebe und kleine Blutgefäße steigt. Eine immer schlechtere Nährstoff- und Sauerstoffversorgung lässt die Haut dünner und leicht verletzbar werden. Im ungünstigsten Fall kann schon eine kleine Verletzung zu einer chronischen Wunde führen.

Eine Unterform des venös bedingten Ulcus cruris ist das sogenannte postthrombotische Syndrom. Bei diesem sind durch eine Thrombose geschädigte Venenklappen der Grund für den Rückfluss und einen erhöhten Druck an den Hauptvenen. ⁵

Das Ulcus cruris venosum zeigt sich typischerweise unterhalb des Knies auf der Schenkelinnenseite. Oft entsteht es aber auch im Bereich des Knöchels, am äußeren Sprunggelenk. Bei einigen Betroffenen windet es sich um das gesamte Bein (Gamaschenulcus). Im Unterschied zum Ulcus cruris arteriosum treten bei nicht infizierten Wunden nur geringe Schmerzen auf. Charakteristisch sind stattdessen:

• blau, braun oder schwarz gefärbte Haut

• verhärtete, juckende Haut

• Schwellungen

• Entzündungen

• Schuppenbildung

• schleimige Absonderungen ⁶

Menschen mit Ulcera cruris mixtum haben mindestens zwei verschieden aussehende Wunden, von denen eine der arteriellen und die andere der venösen Form des Unterschenkelgeschwürs zuzuordnen sind. Betroffen sind vor allem ältere Personen. Die Ausprägung kann individuell sehr unterschiedlich sein.

Sind die Arterien der Beine infolge einer Arteriosklerose erheblich eingeengt oder verschlossen, entsteht ein Krankheitsbild, das als periphere arterielle Verschlusskrankheit pAVK bezeichnet wird. Die Verengungen führen zu Durchblutungsstörungen und zu einer unzureichenden Versorgung des Unterschenkels mit Nährstoffen und Sauerstoff. Typische Symptome sind starke, krampfartige Schmerzen beim Gehen, die sich in Ruhe bessern.

Der Umstand, dass die Betroffenen häufig vor Schaufenstern stehenbleiben, bis die Schmerzen etwas nachlassen, hat der pAVK den Beinamen „Schaufensterkrankheit“ eingetragen. Weitere Anzeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und damit auch Vorboten für ein Ulcus cruris arteriosum sind:

• zunehmende Einschränkung der Gehstrecke durch Belastungsschmerz

• zeitweises Hinken (Claudicatio intermittens)

• Muskelschmerzen bei Belastung

• ein Kälte- und Schwächegefühl in den Beinen

• Blässe und Kälte des betroffenen Beins

• später: Schmerzen auch in Ruhe, besonders nachts im Liegen

• gestörte Wundheilung selbst bei kleinsten Verletzungen = Ulcus cruris ⁷

Die pAVK lässt sich in unterschiedliche Stadien einteilen, die aufgrund der Gehfähigkeit der Betroffenen definiert werden:

• Stadium I: keine erkennbaren Symptome

• Stadium IIa: beschwerdefreie Gehstrecke mehr als 200 m

• Stadium IIb: beschwerdefreie Gehstrecke maximal 200 m

• Stadium III: dauerhafte Ruheschmerzen

• Stadium IV: tropische Störungen wie Ulcera cruris, Nekrosen oder Gangrän

Zu den begünstigenden Risikofaktoren für die arterielle Verschlusskrankheit zählen:

• Rauchen

• hohe Blutfettwerte

• unbehandelter Bluthochdruck

• Diabetes mellitus

• Übergewicht

• genetische Veranlagung

• Bewegungsmangel

• hohes Alter ⁸

Alle Arten des Ulcus cruris sind durch (oftmals tiefe) Wunden geprägt, die nicht von selbst heilen. In Extremfällen reichen sie bis auf die Knochen. Beim Ulcus cruris arteriosum sind die Läsionen meist klein und rund. Oft sehen sie aus, als wäre die Haut mit einer Plätzchenform ausgestanzt worden. Die Verletzungen sind deutlich schmerzhafter als bei der venösen Form und gehen oft mit folgenden Symptomen einher.

• Rot-, Gelb- oder Schwarzfärbung der Wunde

• straffe, haarlose Haut im Umfeld des Geschwürs

• kaltes Gefühl an der betroffenen Stelle

• Das Bein rötet sich, wenn es herabhängt, und wird blass, sobald es hochgelagert wird

• Abhängig vom Schweregrad werden Ulcera cruris in folgende Grade eingeteilt:

• Grad 1: Die Wunde beschränkt sich auf die beiden oberen Hautschichten.

• Grad 2: Die Wunde reicht bis in die dritte Hautschicht.

• Grad 3: Das Geschwür erreicht eine Sehne, ein Band, ein Gelenk oder einen Knochen.

• Grad 4: Tiefenausdehnung wie bei Grad 3 plus Abszess und/oder Oesteomyelitis (Knochenmarkentzündung).

• Grad 5: Tiefenausdehnung wie bei Grad 3 plus Nekrose/Gangrän im Wundbereich.

• Grad 6: Tiefenausdehnung wie bei Grad 3 plus Gangrän im Wundbereich und im umgebenden Gewebe. ⁹

Je früher ein Ulcus cruris diagnostiziert und fachgerecht behandelt wird, desto größer ist die Chance, Komplikationen zu vermeiden und eine Abheilung zu erreichen. Deshalb ist es wichtig, bei schlecht heilenden Wunden am Unterschenkel oder Fuß möglichst bald eine Ärztin oder einen Arzt aufzusuchen. Idealerweise erfolgt der Arztbesuch bereits, bevor ein Geschwür entsteht. Typische Warnzeichen sind:

• zunehmende Fuß-, Waden- oder Oberschenkelschmerzen beim Gehen

• Ruheschmerz in Fuß und Zehen, insbesondere im Liegen

• kalte und blasse Unterschenkel und Füße

• gestörtes Nagelwachstum, verfärbte oder brüchige Zehennägel

• schuppige oder entzündete Haut

• rötliche oder bräunliche Hautverfärbungen

• Verhärtungen der Haut

Aufgrund der Lokalisation des Geschwürs, der Symptome und der Begleiterscheinungen genügt Ärzten meist ein Blick, um eine Verdachtsdiagnose zu stellen. Zur Erhärtung des Verdachts und um eine sachgerechte und sinnvolle Therapie einleiten zu können, muss die Ursache des Unterschenkelgeschwürs zusätzlich diagnostisch abgeklärt werden. Hierbei kann die sogenannte ABCDE-Regel hilfreich sein. Die Buchstaben stehen für:

A: Anamnese (medizinische Vorgeschichte)

Im Rahmen der Anamnese stellt der Arzt Fragen wie:

• Seit wann besteht die Wunde?

• Welche Beschwerden sind vorhanden und wie stark sind diese ausgeprägt?

• Verstärken sich die Symptome in bestimmten Situationen?

• Ist die Wunde in letzter Zeit größer oder kleiner geworden?

• Haben Sie schon zuvor unter schwer zu heilenden Wunden gelitten?

• Wurde bei Ihnen eine arterielle Verschlusskrankheit oder eine chronisch venöse Insuffizienz diagnostiziert?

• Haben Sie Grunderkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes mellitus?

• Sind Sie lungen-, herz- oder nierenkrank?

• Rauchen Sie?

• Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche und seit wann?

Anhand der Antworten kann der Mediziner die möglichen Ursachen des Ulcus cruris eingrenzen und weiterführende Untersuchungen anordnen.

B: Bakterien

Liegen klinische Symptome einer bakteriellen Infektion vor oder wird eine Besiedelung mit multiresistenten Erregern vermutet, lässt der Arzt einen Abstrich der Wunde im Labor analysieren. Anhand des Resultats entscheidet er über die Einleitung einer spezifischen Antibiotika-Therapie.

C: Klinische Untersuchung

Der Behandler beurteilt die Wunde anhand folgender Merkmale:

• genaue Lage

• Größe, Tiefe und Farbe

• Aussehen des Wundrandes und der umgebenden Haut

• Geruch

• Schmerzempfindlichkeit

• Beschaffenheit etwaiger Flüssigkeitsabsonderungen

Das Erscheinungsbild bildet die Basis für die weitere Abklärung und die Behandlung.

D: Durchblutung

Zu den Basisuntersuchungen hinsichtlich der Durchblutung bei einem Unterschenkel- oder Fußgeschwür gehören:

• das Tasten von Fußpulsen

• die Doppler- und Farbduplexsonografie der Beingefäße

• das Bestimmen des Knöchel-Arm-Index

• bei Diabetikern: das Bestimmen des Zehen-Arm-Druck-Index

Extras

Geben die Basisuntersuchungen keinen eindeutigen Hinweis auf die Ursache des offenen Beins oder zeigt die Wunde nach sechswöchiger Behandlung keine Anzeichen der Besserung, werden weiterführende spezifische Diagnosemaßnahmen eingeleitet, zum Beispiel Blutuntersuchungen, Gewebeproben und Untersuchungen der Blutgefäße. ^{10, 11, 12}

Die Behandlung eines Ulcus cruris arteriosum erstreckt sich oft über mehrere Monate. Damit ein offenes Bein heilen kann, ist es wichtig, auch die kausalen systemischen Erkrankungen konsequent zu therapieren. Nur so ist sichergestellt, dass das Geschwür dauerhaft abheilt. Je nach Ursache können unterschiedliche Maßnahmen zur Anwendung kommen.

Behandlung der Durchblutungsstörung

Neben einem speziellen Gehtraining und Medikamenten kann eine Operation dazu beitragen, den Blutfluss in den Beinen zu verbessern. Infrage kommen sogenannte endovaskuläre Eingriffe (z. B. Ballondilatation oder Einsetzen eines Stents) sowie gefäßchirurgische Eingriffe (z. B. Bypass-Operation). Damit die Arteriosklerose nicht weiter voranschreitet, sollten die Betroffenen sich gesund ernähren, einen etwaigen Bluthochdruck behandeln lassen und mit dem Rauchen aufhören.

Wundversorgung

Ein regelmäßiger Verbandwechsel und eine fachgerechte Reinigung sind beim Ulcus cruris unverzichtbar. Die Wundbehandlung inkludiert folgende Maßnahmen:

• Wundreinigung: Die Wunde wird in aller Regel mit einer Kochsalzlösung ausgespült. Spezielle desinfizierende Reinigungslösungen haben Fachleuten zufolge keine vorteilhaften Auswirkungen auf die Wundheilung.

• Wundtoilette (Débridement): Geschädigtes, entzündetes oder abgestorbenes Gewebe wird entfernt. Dieser Vorgang kann schmerzhaft sein. Deshalb wird das Wundgebiet vorher meist örtlich betäubt (z. B. mit einer Salbe). Sind stärkere Schmerzen zu erwarten, können die Patienten vorab ein Schmerzmittel einnehmen. Abgestorbenes Gewebe wird entweder mithilfe einer feuchten Kompresse weggewischt oder mittels Pinzette, Skalpell oder scharfem Löffel entfernt. In einigen Fällen wird ein spezielles Gel verwendet, um krankes Gewebe von der Wunde zu lösen. Eine besondere Form des Débridements ist das Aufbringen steril gezüchteter Maden auf das offene Bein, die nekrotisches Gewebe und Wundsekret beseitigen.

• Wundauflagen: Chronische Wunden heilen am besten in einem feuchten Milieu. Dieses lässt sich unter anderem mit feuchten Kompressen, Folien oder sogenannten Hydrogelen erzielen.

Spezielle Formen der Behandlung

Helfen die genannten Therapiemaßnahmen nicht, können Behandlungsformen wie die Vakuumversiegelungstherapie oder eine Hauttransplantation erforderlich werden.

Bei der Versiegelungstherapie wird die Wunde mit einem speziellen Verband luftdicht abgedeckt. Eine daran angeschlossene Pumpe saugt über einen Schlauch die Wundflüssigkeit kontinuierlich ab. Das soll die Heilung fördern.

Die Frage der Hauttransplantation stellt sich bei großflächigen, nicht infizierten Wunden. Hierbei wird das Ulcus cruris mit eigener Haut von einer anderen Körperstelle abgedeckt. ¹³

Der Schwerpunkt der Behandlung des Ulcus cruris arteriosum liegt auf der Verbesserung der arteriellen Durchblutung. Deshalb galt die Kompressionstherapie für diese Form des Unterschenkelgeschwürs über lange Zeit als grundsätzlich kontraindiziert. Mittlerweile kamen jedoch verschiedene Untersuchungen zu dem Ergebnis, dass eine moderate Kompression den Blutfluss nicht nachteilig beeinflusst und daher auch bei vielen Patienten mit der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit zur Anwendung kommen kann.

Die AWMF-Leitlinie zur Kompressionstherapie (Registernummer: 037/005) nennt eine fortgeschrittene pAVK als Kontraindikation, wenn eines der folgenden Kriterien gegeben ist:

• Knöchel-Arm-Index: weniger als 0,5

• Knöchelarteriendruck: weniger als 60 mmHg

• Zehendruck: weniger als 30 mmHg

• transkutaner Sauerstoffpartikeldruck am Fußrücken: weniger als 20 mmHg

Daraus ergibt sich ein gewisser Spielraum bei den Behandlungsmöglichkeiten. In einer Anwendungsbeobachtung vertrugen pAVK-Patienten mit einem Knöchel-Arm-Index von 0,5 bis 0,8 eine moderate Kompression (30 mmHg) über zwei Wochen gut. Eine weitere Untersuchung zeigte, dass eine Kurzzugkompression bei Patienten mit denselben Voraussetzungen die arterielle Durchblutung nicht einschränkte. ¹⁴

Gut belegt für Patienten mit pAVK ist der positive Effekt der intermittierenden pneumatischen Kompression (IPK). Deren Wirkmechanismus beruht darauf, dass die Behandlung durch Entleerung der Venen den Druck in den Beinvenen absenkt. Dadurch erhöht sich der arteriovenöse Druckgradient und damit auch der arterielle Zufluss. Dieser vermehrte Einstrom kann die Neubildung von Blutgefäßen fördern und so die Wundheilung positiv beeinflussen. ¹⁵

Da das Ulcus cruris arteriosum eine direkte Folge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist, eignen sich dieselben Präventivmaßnahmen wie bei dieser.

Ein gesunder Lebensstil hilft, die Arterien in einem guten Zustand zu halten und dadurch einer Arteriosklerose vorzubeugen. Wichtig dabei sind:

• eine ausgewogene Ernährung

• regelmäßige Bewegung

• Vermeiden von Übergewicht

• Nikotinverzicht

Da ein erhöhter Blutzuckerspiegel zu Störungen der Wundheilung führen kann, ist es wichtig, einen Diabetes mellitus gut behandeln zu lassen. Personen mit höherem Risiko für die Entwicklung eines Ulcus cruris sollten außerdem auf eine optimale Passform ihrer Schuhe achten, um Druckstellen zu vermeiden.

Damit Wunden gar nicht erst auftreten oder frühzeitig erkannt werden, empfiehlt es sich bei bestimmten Erkrankungen (z. B. Diabetes, Neuropathie), regelmäßig eine medizinische Fußpflege in Anspruch zu nehmen. Zudem sollten Warnzeichen für Gefäßerkrankungen ernst genommen und möglichst zeitnah durch einen Arzt abgeklärt werden. ¹⁶

Das Ulcus cruris arteriosum ist eine schlecht heilende offene Wunde im Bereich des Unterschenkels oder des Fußes infolge einer unzureichenden Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des Gewebes aufgrund einer fortgeschrittenen pAVK. Ursache hierfür ist eine Arteriosklerose, bei der sich Ablagerungen in den Arterien bilden, die den Blutfluss zu den Beinen beeinträchtigen.

Bei verzögerter oder ineffektiver Behandlung können Erreger in das Geschwür eindringen und zur Infektion führen. Zudem besteht die Gefahr einer Nekrose, die sich so weit ausbreiten kann, dass im schlimmsten Fall nur eine Amputation das Leben des Patienten retten kann.

Die Behandlung arteriell bedingter Unterschenkel- und Fußgeschwüre ist meist langwierig und oft mit Schmerzen verbunden. Neben einer adäquaten Wundversorgung ist es wichtig, die Grunderkrankung zu behandeln, die zum Entstehen des Ulcus beigetragen hat. Eine Umstellung des Lebensstils einschließlich Rauchverzicht, gesunder Ernährung und ausreichend Bewegung kann nicht nur zur Heilung beitragen, sondern auch helfen, Rückfälle zu vermeiden.

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Dieser Artikel enthält nur allgemeine Informationen und darf nicht zur Selbstdiagnose oder -behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen.